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对于对传统抗菌治疗没有反应的蜂窝织炎,临床医生应该考虑其中一些可能伪装成感染性蜂窝织炎的非传染性疾病,这种疾病通常伪装成这种疾病包括血栓性静脉炎,接触性皮炎,昆虫叮咬,药物反应,嗜酸性蜂窝织炎( Wells综合征),痛风性关节炎,癌性肾上腺素,家族性地中海热和异物反应罕见地伪装成感染性蜂窝织炎的疾病包括荨麻疹,淋巴水肿,红斑狼疮,结节病,淋巴瘤,白血病,佩吉特病和脂膜炎临床医生应该做的由详细病史和完整体检结果指导的初步诊断检查在许多情况下,皮肤活检是唯一有助于确定正确诊断的工具

也可能需要进行特殊检查Ann Intern Med 2005; 142:47-55 wwwannalsorg蜂窝织炎,一种炎症性疾病t涉及皮肤和皮下组织,经常导致办公室就诊和入院

术语丹毒是一种比蜂窝组织炎更浅表的一种独特类型的炎症性疾病,主要归因于化脓性链球菌引起的皮肤感染

大多数蜂窝织炎病例可归因于传染性原因然而,医生可能会受到对初始抗菌方案无反应的病例的挑战除了考虑不恰当的经验性抗菌治疗,患者依从性差,抗生素耐药性,潜在的深层感染,异物相关感染和免疫力下降身份,医生还应该考虑广泛的非感染性原因,伪装成感染性蜂窝织炎

他们应该考虑到几种血管,原发性皮肤病,风湿病,免疫性特发性,恶性,家族性和其他常见的疾病(表1)或不常见(表2)伪装成感染性细胞文献缺乏与非感染性伪装者相比感染性蜂窝织炎相对频率的数据我们回顾了模仿感染性蜂窝织炎的疾病,可能对医生提出诊断方法

方法我们通过搜索PubMed(从1950年到2004年4月),Current内容和相关文章的参考主要搜索术语是蜂窝织炎,丹毒,非传染性,血栓性静脉炎,接触性皮炎,韦尔斯综合征,甜综合征,家族性地中海热,异物反应,淋巴瘤,白血病,脂膜炎和佩吉特病我们评论英语论文常见的MASQUERADE为传染性细胞病的浅表性血栓性静脉炎浅表性血栓性静脉炎,通常由静脉注射针或导管引起,常表现为红色,硬化区(1)沿着病程可触及的软脐带

受影响的浅静脉可以帮助区分这种疾病fr感染性蜂窝织炎炎症扩散超出静脉可能提示感染过程浅表性血栓性静脉炎用抗炎药物治疗,加压治疗(2,3),并去除静脉导管这种情况可能因感染而复杂化尽管症状得到治疗仍然存在炎症迹象在这种情况下,抗生素的使用是合适的浅表性迁移性血栓性静脉炎表现为血栓性静脉炎的连续发作,涉及不同身体区域的不同静脉(Trousseau现象)这种临床综合征可能类似于复发性感染性蜂窝织炎,应该提示寻找潜在的疾病,如血栓闭塞性脉管炎,恶性肿瘤(4)和高凝状态深静脉血栓形成深静脉血栓形成表现为单侧腿部水肿,温暖或红斑,所有这些都可能与感染混淆(5-7)沿着涉及静脉和充血的情况冰静脉是其他可能有助于鉴别诊断传染性蜂窝织炎的特征很少,可触及的凝块可能提示正确的诊断

此外,深静脉血栓形成的患者可能因全身炎症反应而发烧;然而,体温很少超过383℃虽然白细胞增多症提示感染性蜂窝织炎,但这种实验室发现也可能发生在深静脉血栓形成患者中 高凝状态等危险因素的存在表明深静脉血栓形成然而,病史和体格检查价值有限,经常需要进行影像学检查双联超声检查是首选的初步诊断研究(8,9),肝素是为了防止复发,为了预防复发,需要在肝素治疗后进行3到12个月的口服抗凝治疗(10)表1常见于传染性蜂窝织炎的疾病表2传染性蜂窝织炎常见的疾病接触性皮炎接触性皮炎,特别是在急性形式中,可能伪装成蜂窝织炎(11,12)在有毒或刺激性(非过敏性)接触性皮炎中,病变明显划分并且暴露于暴露区域过敏性接触性皮炎是一种迟发性超敏反应并可能扩散到初始接触部位常见的牵连剂包括洗涤剂,溶剂,消毒剂,金属和染料s,以及毒藤和毒橡树暴露于刺激性物质和相关瘙痒症的历史有助于区分接触性皮炎与感染性蜂窝织炎皮肤活检和斑贴试验可确认诊断(13)尽管如此,斑贴试验应推迟至活动性病变已经消退避免接触是治疗的基石一旦接触性皮炎发生,外用皮质类固醇制剂通常是有效的系统性皮质类固醇适用于严重病例(14,15)临床医生应该记住,继发感染可能使皮炎引起的皮肤屏障破坏复杂化(16 )在这种情况下,炎症迹象的重新出现是显而易见的,应该采取抗生素治疗昆虫叮咬或叮咬和其他毒物对昆虫叮咬的过敏反应范围从轻度局部红斑到过敏反应(17)广泛的局部反应表现为肿胀延伸大面积,48小时内达到高峰,一个d持续长达7天(18)这样的病变可能类似感染性蜂窝织炎,事实上,在昆虫叮咬后很少发生上行淋巴管炎和淋巴结病的存在表明感染昆虫叮咬后的常见错误是治疗感染而不是过敏反应通常的昆虫叮咬治疗方法是抗组胺药和乙酰水杨酸,必要时应给予系统性类固醇治疗广泛的病变在昆虫叮咬中,通常会产生令人不安的局部炎症,但在几小时内消退,全身反应极为罕见

瘙痒症的存在将这种病变区别于感染性蜂窝织炎系统性抗组胺药是首选治疗方法(19)其他接触反应,如毛虫皮炎和甲虫囊泡,可表现为蜂窝织炎样反应海洋动物包括石头鱼,引起类似症状的畜栏和海胆骨针异物虽然感染性成分可能同时发生,但可能会引起非传染性反应药物反应皮疹是常见的药物不良反应固定药物喷发是一种划分良好的斑块,每次施用违规药物时都会在同一部位复发(20,21)相关的瘙痒或烧灼感也有助于将这个实体与传染性蜂窝织炎区分开最常受影响的区域是嘴唇和生殖器特征性地,病变不像传染性蜂窝织炎那样迅速扩散愈合通常与残余色素沉着过度相关这种残余色素沉着过度表明部位识别药物治疗通常涉及的包括抗生素(甲氧苄氨嘧啶 - 磺胺甲恶唑是主要药剂)和抗炎药物口服激发试验或药物制剂局部激发是可靠的诊断工具(22,23)扣留违规药物并使用外用皮质类固醇治疗的冰嗜酸细胞性蜂窝织炎嗜酸性粒细胞炎(Wells综合征)的特点是急性瘙痒性皮炎(24,25)患者通常出现一个或几个红斑,可能类似感染性蜂窝织炎

病变进展2至3天,完全消退,无瘢痕形成在2到8周内这种疾病通常会复发 在急性期表现出的外周嗜酸性粒细胞增多和真皮嗜酸性粒细胞浸润有助于将该实体与传染性蜂窝织炎区分开来.Wells综合征可能是特发性的或与骨髓增生,免疫学和传染性疾病以及药物治疗相关的病症(26-28)大多数病例有反应有利于口服皮质类固醇治疗(29)甜综合征甜综合征(发热性中性粒细胞性皮肤病)的特征是丘疹,它们聚集形成炎性斑块(30-32)

这些病变是红斑和触痛;它们最常见于上肢,面部和颈部相关的发现包括发热,结膜炎或虹膜睫状体炎,口腔口疮和关节痛或关节炎患者也有中度中性白细胞增多和多形核白细胞真皮浸润有时候这种综合症被误认为是感染性蜂窝织炎(33 -35)10%的综合征患者也有相关的恶性疾病,通常是急性髓性白血病免疫性疾病,如类风湿性关节炎和炎症性肠病,也被认为皮质类固醇仍然是治疗的主要支柱(36)痛风性关节炎急性期痛风性关节炎,受累的关节发炎,突出上覆红斑和温暖(37)皮肤红斑可能延伸到关节以外的区域,类似蜂窝织炎

此外,痛风可能影响关节周围结构,导致肌腱炎和滑囊炎寒战,低级发烧,并且可能发生白细胞计数升高,模仿感染王将感染与皮肤感染区别开来,临床医生不应低估关节的炎症

痛风性关节炎通常是单关节炎,主要影响下肢,通常是第一跖趾关节或膝关节病症是由尿酸盐的存在来诊断的关节液吸出物中的晶体(38)秋水仙碱和非甾体抗炎药用于治疗急性发作(39)皮质类固醇也可用作替代性红斑性肢痛性红斑性肢痛是一种罕见的疾病实体,其特征是发作性烧灼疼痛,皮肤增多温度和四肢的双侧发红(40)它通常影响脚,并且在较小程度上影响双手环境温度升高,发烧或运动可能引起症状依赖位置可能加重疾病没有症状或体征攻击皮肤活检标本显示非特异性变化,不应常规使用疾病的血液性质,其加重因素和病变的位置可能有助于区分红斑性肢痛和蜂窝织炎

红斑性肢痛可能是原发性或继发性骨髓增生性疾病与该疾病特别相关(41,42)已经尝试了几种药物,取得了不同的成功有些患者甚至对阿司匹林没有反应,阿司匹林曾被认为在大多数情况下有帮助(43)在继发性红斑性肢痛的情况下,治疗潜在疾病可缓解症状复发性多软骨炎复发性多软骨炎是一种影响软骨结构的罕见疾病( 44)耳廓性软骨炎是最常见的表现,它通常影响双耳

急性炎症可能与蜂窝织炎有关(45-47)然而,细菌感染通常是单侧的,并且与局部淋巴结肿大有关

此外,复发性多软骨炎可以避免耳垂

因为这种结构不是软骨的(48)反复发炎可能导致耳廓或鞍鼻畸形相关特征包括外周,非侵袭性多关节炎;巩膜外层炎;角膜炎或葡萄膜炎;和主动脉瓣关闭不全这些特征支持复发性多软骨炎的诊断,主要基于临床标准如果诊断不确定则表明皮质类固醇通常是有效的,但免疫抑制剂可用于严重病例(49)癌症丹毒,癌症,肾上腺素,也称为炎性癌,是一种罕见的皮肤转移形式,当癌细胞侵入皮肤淋巴管时会发展(50,51)它最常见于乳腺癌炎症性乳腺癌在乳房扩大时表现为红斑斑块缺乏发热和白细胞增多应该引起对非传染性过程的怀疑 因此,如果疑似乳腺感染无法解决抗生素,应进行乳房X光检查和组织活检以排除乳腺癌因为癌症是一种晚期癌症,治疗的基础是管理潜在的恶性肿瘤家族性地中海热和家族性希伯尼亚热家族性地中海热是一种常染色体隐性疾病,主要影响来自地中海盆地的犹太人和阿拉伯人

它表现为急性自限性发热伴发腹膜炎,胸膜炎,心包炎或滑膜炎(52,53)

通常,最初的发作随之而来在儿童期或青春期早期,丹毒性红斑被认为是该疾病最具特征性的皮肤表现

它由触痛,红斑,边界清晰,温暖,肿胀的区域组成,直径10至15厘米(54)这些病变通常发生在膝盖以下,在脚的前腿或背部(单侧或对称)eryt随着急性发作的消退,血液在24至48小时内自发消退

疾病的复发性质,阳性家族史以及红斑与急性发作的巧合有助于将该实体与丹毒区分开

尽管如此,皮肤损伤有时可能无腹部或胸痛秋水仙碱是首选药物(55,56)家族性希伯尼亚热是一种罕见的独特临床实体,影响爱尔兰血统的个体(57)特征性丹毒样病变可能发生在身体的任何部位,尽管最常见的部位是在一个肢体上它开始向近端并在攻击过程中向远端迁移病变(直径约15厘米)边界清楚,红斑,温暖和疼痛病变对秋水仙碱没有反应皮质类固醇通常是有效的,尽管症状可能持续存在(58)异物反应一些罕见的金属植入物不良反应病例已被描述(59)较新的设备是asso超敏反应发生率较低骨科植入物,如髋关节和膝关节假体,可能会在上覆的皮肤上引起非传染性蜂窝织炎样红斑敏感材料包括镍,铬和钴补丁测试辅助诊断而金属补片结果为阳性对于植入过敏不是明确的,阴性结果更可靠排除植入过敏如果口服皮质类固醇无效,必须去除假体不同类型的网状物现在用于腹部和腹股沟疝的外科修复患者不耐受对于外来物质,网状物引起局部反应,在上覆皮肤上呈现红斑区域这种非传染性反应可能被误认为是蜂窝组织炎(60,61)不可能成为感染性细胞性荨麻疹和血管神经性水肿的疾病荨麻疹的瘙痒性病变不同大小均匀的红色巨大荨麻疹病变可能伪装成蜂窝织炎血管瘤ema由液体大量渗出引起的较厚的斑块组成如果在皮肤上,血管性水肿病变也可能与感染类似(62)病变的短暂特征,相关的瘙痒和暴露于促发因素的历史有助于差异诊断预防接触牵连药物和使用肥大细胞稳定剂,如酮替芬,对于活动性病变,使用口服抗组胺药多西平是一种具有H ^ sub 1 ^ - 阻断特性的三环类抗抑郁药,对于诊断至关重要

慢性荨麻疹(63)滤泡性闭塞三联征性脓疱性汗腺炎,痤疮痤疮和头皮的解剖性蜂窝织炎构成滤泡闭塞三联征(64)这些实体可能很少同时出现在同一患者身上并且可能类似于蜂窝织炎头皮的解剖性蜂窝织炎可以独立发生三联症这种情况,也称为perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens,是一种特征复发,疼痛,波动的真皮和皮下结节;疤痕;和脱发(65)这显然是一种可以用维甲酸治疗的炎症过程,虽然抗生素和皮质类固醇也已被成功使用(66,67)淋巴水肿淋巴水肿的特征是四肢无斑点水肿(68)如果它也出现伴随红斑和硬结,它可以伪装成感染性蜂窝织炎 没有发烧或没有对抗生素的反应有助于将这种情况与感染性疾病区别开来尽管如此,淋巴水肿本身可能常常因感染而复杂化,即使是反复淋巴管造影也会在不确定的病例中明确诊断(69)治疗方法包括低拉伸压缩服装和其他减少间质液积聚的机械方法(70)在重复感染的情况下使用抗生素手术治疗仅用于严重病例,但其有效性往往有问题乳房切除术,切除活检或腋窝淋巴结切除术后使用乳房术后淋巴水肿(71,72)偶尔需要进行皮肤活检以排除恶性肿瘤,因为病情也可能伪装成癌症,不需要特殊治疗,并且病情经常自发消退红斑狼疮皮肤红斑狼疮可分为3种形式:急性,亚急性慢性或盘状红斑狼疮(73,74)狼疮病变具有特征性的光敏性皮肤病学表现在大多数系统性红斑狼疮患者中也很明显

急性皮肤红斑狼疮表现为阳光照射区域的丘疹性瘙痒性病变,其颜色范围为红斑性红斑狼疮

紫外线这些病变可能导致传染性蜂窝织炎的错误诊断急性皮肤红斑狼疮可能涉及精细结垢而不是萎缩疾病活动可能与下面的系统性狼疮活动同时衰老和皮肤活检导致正确诊断亚急性皮肤红斑狼疮,病变的出现范围从急性蝴蝶皮疹到慢性盘状病变的病变,病变是过度角化的粘连性,因此更像牛皮癣避免阳光暴晒和使用防晒霜是预防疾病治疗的重要措施涉及外用c主动脉甾体(75)无反应性病变应使用抗疟药(76)全身皮质类固醇和免疫抑制剂用于严重大疱性病变(77)结节病结节病的皮肤病学表现包括特征性肉芽肿,以及非特异性病变,如结节性红斑(78) )一些非典型病变可能与蜂窝织炎相似,因为它们表现为与水肿和疼痛相关的硬化斑块(79)相关的系统发现,如肺部受累,淋巴结病和葡萄膜炎,有助于建立正确的诊断血清血管紧张素转换酶水平是有用的虽然不具体但另一个有用的线索是旧疤痕部位皮肤病变的存在皮肤活检仍然是主要的诊断工具药理学治疗通常保留用于严重的全身性疾病,而不是用于孤立的皮肤表现尽管如此,慢性皮肤病变,可能导致疤痕或褶皱皮肤受累应该用糖皮质激素治疗(80)多动脉炎多动脉炎多动脉炎是一种多系统,坏死性的血管炎形式(81)皮下,炎症,鲜红色至蓝色结节(结节性红斑结节性红斑是最常见的脂膜炎形式它通常由凸起的,疼痛的,双侧的,柔软的病变,通常位于两个小腿上,但也可能发生在膝盖,大腿或手臂上(86)有时,结节性红斑可能表现为大的孤立性红斑病变

此外,典型的结节性红斑病变可能合并,从而类似感染性蜂窝织炎病变在4至6周内自发消退,但可能会因潜在的疾病而复发

皮肤活检显示间隔性脂膜炎结节性红斑可由几种全身性疾病引起(87),如结节病,炎症性肠病和Behet综合征它也被归因于药物使用和几种传染病ases(88,89)全剂量的非甾体类抗炎药通常是有效的皮质类固醇可用于严重病例,如果不是潜在的疾病禁忌的话(90)脂皮肤硬化脂膜皮肤硬化,一种脂膜炎,以前称为慢性硬结性蜂窝织炎和皮下硬皮病

通常影响中年妇女并与静脉功能不全有关(91)该病的急性形式可能伪装成蜂窝织炎 它表现为腿部内侧的疼痛,红斑,硬化,局部水肿区域可延伸至踝关节和胫前区域

病情通常持续数月但可持续超过一年可能出现叠加感染性蜂窝织炎加重脂肪性皮肤硬化的临床表现(92)降低静脉高压和液体外渗的压缩疗法是有用的(93)此外,病变对康力龙反应良好(94)Morphea Morphea,也称为局限性硬皮病,是一种类型局限性皮肤硬化这些斑块最初是紫罗兰色,然后变成象牙色(95)如果发病迅速,斑块可能是红斑的

然而,进化的变化和相关的硬化有助于区分这些病变与传染性蜂窝织炎治疗病灶内类固醇或D - 青霉胺可能有效(96)鉴别诊断还应包括嗜酸性粒细胞性筋膜炎和嗜酸粒细胞增多症 - 肌痛综合征,也可能伪装成感染性蜂窝织炎其他形式的脂膜炎几种物理因素,如冷,钝性创伤和皮下注射的化学物质(97),可能引发脂膜炎后炎症假性硬皮性脂膜炎是一种不寻常的变异,结果来自兆伏放射治疗(98,99)鉴别诊断,包括转移性疾病,感染性蜂窝织炎或结缔组织病,应基于病理学发现胰腺疾病,无论是炎性还是肿瘤,都可能导致脂膜炎,表现为触痛,红斑结节病变位于胫前区域,大腿或臀部,偶尔排出黄色油性物质治疗针对潜在的胰腺疾病(100)狼疮性脂膜炎由坚硬,界限分明的斑块或结节组成,最常见于面部和上肢(101)他们的直径跑了1至数厘米的结果抗核抗体试验的结果通常是阳性的,尽管其他系统性狼疮的迹象可能会误导性缺席患者应避免日晒暴露抗疟药或皮质类固醇通常是有效的免疫抑制剂用于耐药病例(102)α^亚硝基胰蛋白酶缺乏症可能表现为蜂窝组织样区域或躯干和近端末端的红色,嫩结节,通常由创伤引起

其他疾病的迹象,如panacinar肺气肿,非传染性肝炎和肝硬化,应该提示诊断(103)蛋白电泳显示低水平的α^ 1 1 - 抗胰蛋白酶一些患者对氨苯砜或α^ 1 1 - 蛋白酶抑制剂浓缩物有反应(104)其他形式的脂膜炎,如韦伯 - 基督教疾病,细胞病性组织细胞性脂膜炎,后类固醇性脂膜炎和结节性脂膜炎,也可能罕见地与传染性蜂窝织炎混淆对于所有原因的泛提到的细胞炎,活组织检查可以确诊诊断因为炎症发生在皮下组织,应该对筋膜进行深层切除活检而不是穿刺活检应该进行淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤,并且在较小程度上,霍奇金病可以出现皮肤表现(105,106)在极少数情况下,淋巴瘤表现为蜂窝织炎,通常在常规抗菌治疗失败后确诊(107)持续发热或全身淋巴结肿大可能提示诊断Szary综合征是一种以全身性红皮病为特征的皮肤淋巴瘤(108)结外自然杀伤/ T细胞淋巴瘤,鼻型,引起中线肉芽肿的综合征,可能类似于面部蜂窝织炎(109)淋巴瘤的诊断总是需要组织学确认局部疾病应该用X射线或电子束治疗(110)对于皮肤外疾病,已经使用各种化学治疗剂白血病T细胞幼淋巴细胞白血病是一种罕见的慢性淋巴组织增生性疾病,其特征是侵袭性临床过程主要疾病特征是器官肿大,淋巴细胞计数升高和皮肤病学表现(弥漫性红斑,局部到面部和耳部的渗透,以及皮肤结节)(111)病情有时模仿蜂窝织炎(112)其他形式的白血病可能出现各种皮肤病变(包括红皮病),但很少被误诊为蜂窝织炎 皮肤活检证实临床怀疑使用细胞毒性化疗来治疗疾病Paget疾病Paget疾病的乳腺构成了潜在乳腺导管癌的皮肤表现(113,114)该疾病由一个相当明显划分的单侧湿疹病变组成,影响乳头或乳晕它还与水肿和充血有关,因此模仿感染乳头的湿疹性皮炎,这种情况更为常见,几乎总是出现双侧并对局部皮质类固醇有反应乳房保留手术随后放射治疗对于潜在的有限的患者具有良好的效果恶性肿瘤(115)乳房外Paget病是一种罕见的皮肤腺癌,主要影响肛门生殖器区域该病表现为红斑,湿疹斑块,常与鳞屑有关

临床和组织学上与乳腺Paget病相似也可能被误诊为传染病蜂窝织炎这种疾病可能与乳腺,下胃肠道,泌尿道或女性生殖道的同步恶性肿瘤有关(116)建议手术切除(117)胰高血糖素瘤胰高血糖素瘤是一种几乎总是恶性的胰腺肿瘤患有糖尿病,腹泻和体重减轻它还会引起特征性的坏死性迁移性红斑皮疹从红斑区域开始逐渐扩散;发生中枢性病变后,病灶愈合在最初的红斑部位,色素沉着过度的病变仍然存在

它通常影响间质,口周和周围区域

红斑可能是潜在恶性肿瘤的唯一表现(118)皮疹反应不佳治疗锌补充和输注氨基酸和必需脂肪酸减少其严重程度(119)通过手术切除治疗没有广泛肝转移的患者(120)Calciphylaxis Calciphylaxis主要影响终末期肾病和甲状旁腺功能亢进的糖尿病患者接受肾脏替代疗法其病理生理基础是广泛的转移性钙化,导致小血管血管病变在早期,它在小腿中呈现非溃疡斑块并且容易与蜂窝织炎混淆(121)病变最终变成坏死和疼痛的溃疡发展史肾病的发病与进展e病变有助于诊断Calciphylaxis,通过治疗肾功能衰竭和任何坏死组织的清创来控制(122)小肠甲状旁腺切除术可能有帮助(123)隔室综合征急性隔室综合征是由封闭的筋膜下间隙压力增加引起的(124)它通常影响前胫骨间隙常见原因包括开放性或闭合性骨折,软组织损伤,外在压迫,再灌注损伤和剧烈运动疼痛与持续性损伤不成比例是一个重要特征皮肤表现偶尔出现并包括暗红色覆盖隔室的皮肤很少,病变可能类似于蜂窝组织炎症与明显损伤无关的隔室综合征病例可能会对临床医生产生挑战(125)通过测量隔室压力来诊断病情该病例的全面病例需要紧急筋膜切开术(126)结论医生受到一例细胞病的挑战对常规抗菌药物无反应的tis应及时考虑蜂窝织炎的非传染性原因

彻底的病史和完整的体格检查是生产性鉴别诊断的主要工具

慢性病变提示可能存在非传染性原因;相反,急性病变通常由感染因子常规引起,并且可以进行特殊的实验室检查以确认假定的诊断

在许多情况下,可能需要由经验丰富的病理学家检查的皮肤活检标本来确定正确的诊断可以进行皮肤活检

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版权所有美国内科医师学会2005年1月4日

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