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在抗凝治疗中,下肢深静脉血栓(DVT)传播的临床意义尚不清楚

本研究的目的是比较重复双功能超声检查发现的血栓结果与肺栓塞和死亡率的关系

- 月经期间,457例患者被诊断为下肢深静脉血栓形成并进行双功能超声检查,并对其数据进行回顾性分析118名患者(51名男性,67名女性)可进行重复检查

重复双重检查的结果分为4组:已解决,近端改善,不变或延长所有患者均接受肝素和华法林治疗通气 - 灌注(V / Q)扫描仅针对肺栓塞的症状和体征获得(n = 30)死亡率,高概率V / Q扫描的普遍性,腔内滤器插入频率,性别,平均年龄,平均凝血酶原时间(PT),平均部分凝血活酶时间(PTT),m每组患者重复超声检查的数量和重复超声波发生的平均时间进行比较4组患者在重复双相超声检查中近端延长DVT(19%)的患者肺栓塞患病率增加(p)研究已经前瞻性地评估了深静脉血​​栓形成(DVT)在血栓分辨率和使用重复双重超声波的传播方面的影响1-7然而,在足够的抗凝治疗中通过重复双重检查记录的近端DVT延伸的临床意义知之甚少

只有在这种测试结果改变治疗的情况下,才能在这个成本控制医学时代监测DVT是合理的

本研究的目的是回顾性地回顾我们对下肢DVT重复双重成像的经验,并比较血栓结果的结果到抗凝水平,肺栓塞发生率和死亡率患者和我在18个月期间,迈蒙尼德医疗中心血管实验室诊断为457例患者接受了静脉双重超声检查的下肢DVT

118例(26%)患者可进行重复双重检查

有67名女性和51名男性年龄从23岁到91岁(平均62岁17岁)所有患者均通过外科或医疗服务进行评估

超声检查的总随访时间和每位患者在研究中花费的时间长度均进行了双重影像学检查使用Acuson 128,或Toshiba SSH-140A,或使用5 MHz探头的Quantum 2000扫描仪评估血栓形成的深静脉段包括尽可能的髂外静脉,股静脉,股浅静脉和股静脉,pop窝静脉和小腿静脉所有静脉均在横向和纵向视图中检查所有检查均由血管技术人员进行,记录在录像带上,并由一名主治血管外科医生诊断DVT的标准包括缺乏或减少彩色多普勒信号与呼吸或增强操作,静脉腔内的回声信号部分或完全阻塞血管,无法通过换能器上的压力压缩静脉,以及扩张的静脉血栓被怀疑的地方一旦确诊DVT,记录所有静脉节段患者根据重复双重超声的结果分为4组(延长,未改变,改善或解决)与原始检查血栓相比延伸被定义为向下一个近端静脉段的传播仅在远端传播的凝块不包括在该组中如果凝块保留在相同的静脉段而没有血管再通的证据或仅在远端传播,则确定血栓不变

记录血栓的改善如果有证据表明血管再通或消退如果腔内回声信号消失,静脉在压力传感器上完全可压缩,并且彩色多普勒信号随着增强动作和呼吸而返回所有诊断为急性DVT的患者,则确定血栓的整体大小或数量

开始静脉注射肝素治疗方案,然后在肝素治疗24小时后接受华法林治疗 获得常规凝血酶原时间(PT)和部分促凝血酶原激酶时间(PTT),并且一旦PT为15至20个对照水平就停止肝素(当收集这些数据时,国际标准化比值不是标准)口服抗凝的间隔范围为从3个月到研究的整个长度平均PT和PTT是根据每个患者的医院实验室记录计算的

只有当患者出现肺栓塞症状和体征时,才能获得通气 - 灌注(V / Q)扫描和胸部X光片(PE)简言之,患者处于仰卧位时,用吸入的雾化二萜三胺五酸(DTPA)进行通气扫描,静脉注射锝Tc 99m大颗粒白蛋白获得灌注扫描,然后用通气和灌注图像进行灌注扫描

收集确定数量的数字的宽视场闪烁相机扫描是我如果存在较大的段灌注缺损而没有相应的通气或X射线照相异常则被证实具有高概率低概率扫描显示灌注缺损伴有通气或X线照相异常正常V / Q扫描没有灌注缺损中间扫描不符合正常标准PE8的低概率或高概率仅确定高概率V / Q扫描描绘肺栓塞插入的Greenfield滤器装置的数量来自血管外科手术数据库插入腔内滤器装置的指示尽管有足够的抗凝血作用但仍为PE抗凝治疗的禁忌症所有手术都是在透视引导下经皮进行的

没有术后血肿,所有滤器均置于肾下位置死亡率数据来自纽约市重要记录部门死亡率可记录只有当死亡发生在纽约市的一个自治市镇时,然后从341名患者中随机选择了105名患者,这些患者在同一研究期间进行了单次双重超声检查,证明了下肢DVT结果平均年龄,将PT,PTT,性别,高概率V / Q扫描的患病率和Greenfield过滤器插入与那些接受重复扫描的患者进行比较,以确定是否有证据表明这两个参数中的参数存在选择偏差

SPSS入门计划的帮助将死亡率与Cox比例风险模型进行比较,调整年龄,性别和研究所用时间长度Cochran-Armithee趋势检验用于检查血栓结果与高概率V /患病率之间的关系Q扫描使用精确意外分析来比较4组中Greenfield滤器插入的患病率使用方差分析(ANOVA)比较平均年龄,平均PT,平均PTT,每位患者的重复超声平均数,以及重复超声发生的平均时间结果在18个月期间,对118名患者的下肢DVT进行了总共342次双重超声检查每位患者的平均检查次数为29 13(范围2-8)

第一次随访检查的平均时间为125个月,超声检查的平均总随访时间为43个月平均总长度为从原始诊断日期到死亡日期或研究结束日期计算的研究时间为106 56个月平均PT为185 24,而平均PTT为496 183总计,30 V / Q扫描获得:2例正常,18例低概率,1例中等概率,9例高概率插入14个Greenfield过滤器,记录14例死亡没有致命的肺栓塞23例(19%)有血栓延伸近端45名患者(38%)血栓保持不变,23名患者(19%)血栓改善,27名(23%)患者血栓完全消退

最近端原始静脉段与血栓结果无关(表I)证实DVT近端延伸的平均时间长度是28天

有或没有高概率V / Q扫描的患者之间证明近端延伸的时间长度没有统计学差异 男性和女性在所有4组中均有代表性

扩展,未改变和改善的组均具有相似的年龄,而DVT消退的患者更年轻(p患者DVT向近端延伸的高概率V / Q扫描的患病率显着增加(p表VI中详细列出了105例未进行双下肢超声DVT随访的患者的结果

这些患者被发现比具有随访超声检查的患者更老(p讨论双相超声能够准确识别下肢DVT和所有患者血栓中特定的静脉节段有重复双重检查的患者中有19%的患者血栓向近端延伸而38%的DVT保持不变,19%的患者DVT有所改善只有23%的患者血栓完全消退在整个研究过程中,平均抗凝参数都是治疗性的,尽管范围包括一些值高于和低于15至20的对照值这些发现与其他研究类似于前瞻性评估DVT结果的连续双重扫描,并证明了30%,119%,2 38%4和20%5的传播率,尽管标准抗凝措施最初与血栓有关的特定静脉段没有增加的传播可能性,血栓延长的平均时间长度为28天,表明这一过程往往发生在早期

表I血栓结果和原始静脉段参与表II人口统计学和血栓结果表III血栓结果和V / Q扫描分布表IV血栓结果和抗凝参数表V血栓结果与死亡率和Greenfield滤器插入相比表VI超声随访与无超声随访这似乎意味着一些患有下肢DVT的患者尽管采取了抗凝措施,但仍可以延长其血栓可能是抗凝治疗血栓的效果有所不同,决定抗凝治疗效果的因素尚不完全清楚但是,治疗期间24小时或更长时间抗凝不足的患者复发性静脉血栓栓塞的发生率是其15倍对于持续抗凝治疗的患者9当治疗时,肝素可以防止血栓扩张,加速凝块组织和溶解[10,11]并降低血栓栓塞的发生率12然而,静脉造影证实DVT在重复对比研究中的传播率为32%抗凝13我们的数据和前面提到的前瞻性研究证实了连续双重扫描的相同发现这提出了DVT近端延伸对血栓栓塞有何临床意义的问题

通过重复双重检查评估的下肢DVT患者的高概率V / Q扫描的总体发生率为78%DV​​T向近端延伸的患者高概率V / Q扫描(13%)的患病率显着高于与那些血栓保持不变,改善或消退的患者相比(分别为11%,0%和37%)此外,这4组肺栓塞的差异不能归因于格林菲尔德数量的任何差异插入过滤器或抗凝水平可能是传播的血栓不太稳定,更容易碎裂并导致肺栓塞肺栓塞的患病率由高概率V / Q扫描的数量决定了一些关于这种能力的争议V / Q扫描准确诊断肺栓塞肺栓塞诊断前瞻性研究(PIOPED)8通过比较755评估V / Q扫描的敏感性和特异性怀疑患有PE的患者的肺血管造影至931 V / Q扫描有88%的高概率V / Q扫描患者进行了血管造影证实的PE,而33%的患者进行了中等概率扫描,12%的患者进行了血管造影检查

低概率V / Q扫描通过血管造影确认PE虽然仅包括高概率V / Q扫描作为阳性结果牺牲了一些敏感性,但它给出了最大的阳性预测值 此外,包括中等概率甚至低概率V / Q扫描以增加结果的敏感性将显着降低特异性鉴于这些数据,传播下肢DVT的患者的治疗尚未建立溶栓治疗是一种替代方案,但是静脉血栓形成据报道,用链激酶治疗DVT高达60%14对已发表的肝素治疗与肝素加血栓溶解治疗相关的各种不良预后概率的分析发现,单用肝素治疗的患者会略有不同预期寿命增加15这引起了血栓溶解治疗DVT近端扩展的使用问题

第二种选择是插入Greenfield过滤器风险,并且必须权衡手术的益处,对于传播DVT的患者,PE的患病率为13%

系列研究扩大适应症的位置或者腔静脉过滤器,16没有死亡与滤器插入有关发现45%的伤口并发症发生率,并且滤器插入后肺栓塞发生率为45%,这与其他人通常报告的5%相似[17]

另外,在长期随访中插入过滤器后发现98%的腔静脉通畅17当发现DVT向近端延伸时,具有边缘肺功能并且不能牺牲任何肺储备的患者可能是插入腔内过滤装置的理想候选者因为这是一项回顾性研究显示,对于那些接受重复双重超声治疗下肢深静脉血栓形成的患者,与那些仅针对同一问题进行单次检查的患者相比,可能存在某种选择偏倚也许患有四肢持续肿胀且疼痛和/或压痛较多的患者医生获得反复双重检查以评估血栓此外,持续性症状性DVT可能与wi有关更多的血栓栓塞并发症相反,多发性DVT双重检查的患者可能更“注重健康”,并希望重复检查以跟踪其血栓的结果为了解释这种选择偏倚,我们随机选择了105名患者

同一研究期间进行单次双重检查证明下肢DVT并将其与DVT多重双重检查患者进行比较虽然没有随访的患者年龄较大,但抗凝参数,腔内滤器插入率或高概率V无差异/ Q扫描这些发现倾向于减少选择偏倚,有利于与下肢DVT重复双重检查相关的不良或改善结果,进一步证实我们的研究结果总之,重复双重超声确定下肢DVT的近端延伸,这可能与高概率V / Q扫描的普遍性增加为了检测这种传播,我们建议在初次诊断后1周和1个月进行重复双功能超声检查1821尽管抗凝治疗但血栓扩展的患者可能会因插入腔内滤器而受益前瞻性多中心试验需要获得必要的数据以进一步证实这些发现参考文献1 Meissner MH,Caps MT,Bergelin RO,等:急性深静脉血栓形成后的传播,再血栓形成和新血栓形成J Vase Surg 22:558-567,1995 2 Killewich LA,Bedford GR,Beach KW,et al:自发性裂解深部静脉血栓:比率和结果J Vase Surg 9:89-97,1989 3 Murphy TP,Cronan JJ:深静脉血栓形成的演变:超声的前瞻性评估放射学177:543-548,1990 4 Krupski WC,Bass A,Dilley RB等:通过双重超声检查鉴定的深静脉血栓形成的传播J Vase Surg 12:467-475,1995 5 Ramhorst B,Bemmelen PS,Hoeneveld H,等:自发性血栓的血栓回归双重扫描分析循环86:414-419,1992 6 Johnson BF,Manzo RA,Bergelin RO,et al:下肢深静脉血栓形成急性发作后深静脉系统变化与血栓后综合征发展的关系:一年至六年的随访J Vase Surg 21:307-313,1995 7 Markel A,Manzo RA,Bergelin RO,et al:深静脉血栓形成后的瓣膜反流:发生率和发生时间J Vase Surg 15 :377-384,1992 8 肺栓塞诊断的前瞻性研究结果(PIOPED)急性肺栓塞中通气/灌注扫描的值JAMA 263:2753-2759,1990 9 Salzman EW,Deykin D,Shapiro RM,等:肝素治疗管理:受控制前瞻性试验N Engl J Med 292:1046-1050,1975 10 Bauer G:外科医生使用肝素的临床经验Am J Cardiol 14:29-35,1964 11 Carey LC,Williams RD:双香豆素,tromexan的比较效果和肝素对血栓的影响Ann Surg 152:919-922,1960 12 Coon WW,Willis PW III:抗凝治疗期间的血栓栓塞并发症Arch Surg 105:209-212,1972 13 Holm HA,Finnanger B,Hartmann A,et al:肝素治疗深静脉血栓形成280例患者:与剂量相关的症状Acta Med Scand 215:47-53,1984 14 Dhall D,Dawson AA,Mavor GE:链激酶治疗中耐药性溶栓和早期复发性血栓形成的问题Surg Gynecol Obstet 146: 15-20,1978 15 O'Meara JJ,McNut t RA,Evans AT等:链激酶加肝素与单独使用肝素治疗深静脉血栓形成的决定分析N Engl J Med 330:1864-1890,1994 16 Rohrer MJ,Scheider MG,Wheeler B,et al:放置下腔静脉滤器的扩展适应症J Vase Surg 10:44-50,1989 17 Greenfield LJ:Greenfield过滤器放置的当前适应症和结果J Vase Surg 1:502-504,1984 18 Berry RE,George JE,剃须刀WA:自由浮动的深静脉血栓形成回顾性分析Ann Surg 211:719-712,1990 19 Lively SA,Devitt DT,Elder T,et al:Early Repetitive duplex in diagnosis of deep venous thrombosis J Vase Tech 26:278- Passman MA,Moneta GL,Taylor LM Jr,等:肺栓塞与孤立性小腿静脉血栓形成和呼吸系统症状相结合J Vase Surg 25:39-45,1997 21 Wolf B,Nichols DM,Duncan JL:单次双重扫描的安全性,以排除深静脉血栓形成Br J Surg 87:1525-1528,2000 Enrico Asche r,MD,Patrick S DePippo,医学博士,A Hingorani,医学博士,W Yorkovich,RPA和S Salles-Cunha,博士,布鲁克林,纽约Vase Endovasc Surg 38:525-531,2004来自血管外科,外科,纽约布鲁克林迈蒙尼德医疗中心通讯:Enrico Ascher,医学博士,迈蒙尼德医疗中心血管外科主任,纽约布鲁克林第四大街4802号邮编:11219电子邮件:[email protected] 2004 Westminster Publications,Inc,708 Glen Cove Avenue,Glen Head,NY 11545,USA版权所有Westminster Publications,Inc 2004年11月/ 12月

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